In de literatuursamenvatting is niet specifiek gezocht naar studies waarin verschillende chirurgische technieken werden vergeleken, en de huidige literatuursamenvatting geeft dan ook logischerwijs geen antwoord op de vraag hoe – na de keuze van het amputatieniveau – de amputatie het beste uitgevoerd zou moeten worden. In het handboek “Revalidatie na een beenamputatie” (Geertzen en Rietman, 2018) is een hoofdstuk over chirurgische technieken opgenomen en de beschrijvingen voor de verschillende amputaties kunnen zo nodig als handvat dienen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Waarschijnlijk verschillen de waarden en voorkeuren van de patiënt naargelang de diagnose, de mobiliteit en het belang dat wordt gehecht aan bijvoorbeeld de cosmetiek.

De cosmetiek is over het algemeen geen doorslaggevende reden voor een bepaald amputatieniveau, maar de KE kan wel een groot negatief effect op de cosmetiek hebben. Direct op de stomp zit een

liner of een sok met zachte binnenkoker waar de harde koker overheen komt. Daaronder komt nog een aansluitstuk (anker) naar de mechanische knie, deze maakt vanwege de draai as(sen) het eindresultaat langer. Het onderbeen van de prothese (deel onder de koker) wordt daarmee korter waardoor de prothesevoet bijvoorbeeld in stoel zit, zweeft in de lucht. Dit ziet er minder fraai uit en is voor sommige gebruikers erg storend. De TTA heeft als voordeel boven de KE dat de patiënt geen gebruik hoeft te maken van een kniescharnier in de prothese, waardoor de voorziening altijd lichter in gewicht is en deze actief kan aansturen. Dit geeft meer gebruiksgemak.

Het is belangrijk dat er gedeelde besluitvorming plaatsvindt.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit bekend. Dit aspect is daarom niet van invloed op de besluitvorming.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Indien de mogelijkheid aanwezig is, zal vanuit de orthopedisch instrumentmaker/technoloog de voorkeur liggen bij een KE boven een TFA, omdat hier qua prothese meer voordelen voor de gebruiker te halen zijn. Over het algemeen is het comfortabel fitten en daarmee het vervaardigen van een trans-femorale prothese lastiger dan bij een KE-verstrekking.

Met betrekking tot het vervaardigen van de prothese zijn er geen relevante verschillen tussen de trans-tibiale prothese of KE-prothese. De orthopedisch instrumentmaker zal, indien een TTA medisch mogelijk is, hier een voorkeur voor hebben, mits de stomp een reguliere lengte heeft, goed belastbaar is en het kniegewricht intact is.

Haalbaarheid en implementatie

Het is aanbevelingswaardig om de keuze voor het amputatieniveau multidisciplinair te maken. Niet elke chirurg zal ervaring hebben met het doen van een KE. De operatie dient verricht te worden door operateurs met voldoende kennis van en kunde in beenamputaties.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1 
Knie-exarticulatie versus transfemorale amputatie

De voorhanden zijnde literatuur geeft geen duidelijke richting met betrekking tot de keuze voor amputatieniveau.

Overmatige complicaties na een KE worden in de literatuur niet teruggevonden; dat wil zeggen dat het onduidelijk is of er meer complicaties zijn na een KE dan na een amputatie op een ander niveau. Op basis van de beschreven voordelen van een KE (zitcomfort, stabiliteit van de knieprothese, behoud van spierkracht) ziet de werkgroep een KE – wanneer medisch haalbaar – als volwaardig alternatief voor een TFA.

Aanbeveling-2
Knie-exarticulatie versus transfemorale amputatie

De voorhanden zijnde literatuur geeft geen duidelijke richting met betrekking tot de keuze voor amputatieniveau. Gezien de duidelijke biomechanische, energetische, prothesiologische en cosmetische voordelen van een TTA (en bijbehorende prothesevoorziening) boven een KE/TFA (Geertzen en Rietman, 2018) is er een duidelijke voorkeur van alle betrokkenen voor de TTA boven de KE/TFA. Een uitzondering betreft de patiënten waarbij het zeker is dat zij niet zullen revalideren met een prothese, zoals eerder gemotiveerd, en moet bij hen een KE overwogen worden.

Aanbeveling-1 Knie-exarticulatie versus trans-femorale amputatie.

Overweeg een knie-exarticulatie bij patiënten bij wie dit een haalbaar alternatief is voor de trans- femorale amputatie. Besluit samen met de patiënt welke optie (trans-femorale amputatie of knie-

exarticulatie) het meest passend is op basis van de voor- en nadelen van beide opties en voorkeur van de patiënt.

Aanbeveling-2 Knie-exarticulatie versus trans-tibiale amputatie

Voer een trans-tibiale amputatie uit bij patiënten bij wie een amputatie op tibiaal niveau geïndiceerd is.

Overweeg alleen een knie-exarticulatie in plaats van een trans-tibiale amputatie bij die patiënten van wie verwacht wordt dat zij niet zullen revalideren met een prothese.

De onderstaande overwegingen gelden in principe voor het overgrote deel van de patiëntenpopulatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs.

Uit de literatuursamenvatting blijkt dat er enige aanwijzingen zijn dat het percentage complicaties niet hoger is wanneer er wordt gekozen voor een knie-exarticulatie (KE). Echter, de bewijskracht voor deze cruciale uitkomstmaat, als ook voor de cruciale uitkomstmaten her operaties en loopafstand/snelheid, is zeer laag. Wat opvalt in de literatuursamenvatting is dat er relatief veel traumapatiënten werden beschreven in de geïncludeerde studies. Dit komt niet overeen met de Nederlandse situatie, waarin 95% van de amputaties wordt verricht bij vaatpatiënten. Het is onzeker of deze resultaten tussen de verschillende patiëntenpopulaties  te generaliseren zijn. Ten aanzien van de uitkomstmaat her operaties moet worden opgemerkt dat, wanneer de uitkomstmaat wordt gedefinieerd als het aantal re-amputaties zoals in de studie van Met (2008), het voor de hand ligt dat er na een transfemorale amputatie (TFA) minder her operaties plaatsvinden dan na een knie-exarticulatie (KE) of trans-tibiale amputatie (TTA).

Er is in deze module sprake van een duidelijke kennislacune (zie ook de Kennislacunes).

Onderstaande overwegingen en aanbevelingen zijn daarom grotendeels gebaseerd op expert opinion.

Vergelijking knie-exarticulatie – transtibiaal

Over het algemeen zal bij een indicatie voor een amputatie op trans-tibiaal niveau gezien de biomechanische, energetische, prothesiologische en cosmetische voordelen ook een voorkeur zijn

voor een TTA en niet voor de KE (Geertzen en Rietman, 2018), mits

1. de stomp lang genoeg blijft om een prothesevoorziening mogelijk te maken. Dit kan tevoren worden bepaald door overleg tussen chirurg, revalidatiearts en orthopedisch instrumentmaker. Meestal is een minimale botlengte van 15 cm vanaf de kniegewrichtsspleet het streven. Een stomp boven het niveau van de tuberositas tibiae is ongewenst vanwege het dan ontbreken van de extensiefunctie van de knie.
2. de verwachting is dat de patiënt weer mobiel zal worden en niet bed- of (rol)stoelafhankelijk. Wanneer de patiënt wél bed- of stoelafhankelijk is, is een KE een goed alternatief voor een TTA, aangezien er na KE geen flexiecontractuur in de knie kan optreden met bijkomende decubitus op de trans-tibiale stomp. Daarnaast is de zitstabiliteit gelijk aan die bij een TTA en is er het bijkomend voordeel dat een KE eindstandig belastbaar is.

Vergelijking knie-exarticulatie – transfemoraal

Over het algemeen wordt er minder vaak voor een KE gekozen dan voor een TFA, maar er zijn in de literatuur geen aanwijzingen gevonden om aan te nemen dat een KE slechter is.
Een voordeel van de KE is dat deze minder belastend voor de patiënt is, de spiergroepen hoeven niet ingekort te worden en behouden hun kracht en hun insertie. Daarnaast is de verwachting dat na een KE de patiënt beter in staat zal zijn om de protheseknie te stabiliseren dan na een TFA. Zodoende wordt het risico op het ontstaan van flexiecontracturen in de heup na een TFA hoger ingeschat dan na een KE.

Over het algemeen geldt dat hoe korter de stomplengte na TFA (femur lengte) is, hoe lastiger het is om de protheseknie te stabiliseren. Aangezien de koker geen skeletafsteuning behoeft, zal een KE ten opzichte van een TFA waarschijnlijk ook voordelen geven met betrekking tot zitcomfort en druk in de lies.

Wel is er na een KE sprake van een minder fraaie cosmetiek door de langere bovenbeenstomp, waarbij het onderbeen van een prothese relatief kort wordt en de prothesevoet in zittende positie komt te zweven (zie ook in de sectie ‘Waarden en voorkeuren van patiënten).

Voor een patiënt die zijn loopsnelheid en afstand wil uitbreiden lijkt een vorm van fysieke training relevant. Er worden in de literatuur geen nadelen of risico’s van een trainingsinterventie beschreven.

Patiënten zullen over het algemeen gemotiveerd moeten zijn om aan een dergelijke interventie deel te nemen. Groepstraining zou hiervoor overwogen kunnen worden.

Kosten (middelenbeslag)

In de beschreven studies werd de trainingsinterventie aangeboden als alternatief voor een specifieke controle interventie, gebruikelijke zorg (niet nader omschreven), of geen interventie (voortzetten van eigen dagelijks activiteiten). Er is geen informatie beschikbaar met betrekking tot de kosten van de interventies, noch over verandering in zorgkosten/zorggebruik na de interventie. Het is dus onbekend of de interventie kosteneffectief is. De kosten zullen echter over het algemeen beperkt zijn in vergelijking tot de gehele behandelkosten inclusief prothesevoorziening en de financiering valt binnen de basisverzekering zolang de trainingsinterventie onderdeel uitmaakt van de medisch specialistische revalidatie.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Stakeholders onderkennen de voordelen van een looptrainingsinterventie. Looptraining maakt dan ook standaard deel uit van de revalidatie die mensen direct na de amputatie ondergaan en soms na verstrekken van een nieuwe prothese. Ook worden er voor een trainingsinterventie na een langere periode zonder therapie geen grote bezwaren verwacht.

Er zijn verschillende leden van het revalidatieteam betrokken bij de verbetering van loopvaardigheid, maar specifieke looptraining valt normaliter in het domein van de fysiotherapie.

Haalbaarheid en implementatie

Een belangrijkste voorwaarde om de interventie te laten slagen is de motivatie van de patiënt voor de training. Deze zal de gevraagde inspanning moeten leveren en ook bereid moeten zijn om de tijd te investeren. Deze motivatie is niet altijd vanzelfsprekend in deze doelgroep. Coaching zou daarom vaak deel moeten uitmaken van de interventie.

Aan andere voorwaarden voor het implementeren van de interventie (zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van apparatuur en het benodigde kennisniveau van de therapeut) wordt over het algemeen voldaan in het zorgsysteem.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1 

Ondanks de lage bewijskracht van de literatuur acht de werkgroep het aannemelijk dat een vorm van looptraining na het verstrekken van een prothese de loopvaardigheid (in termen van loopsnelheid)

verbetert. Deze interventie zal de effectiviteit van de voorgeschreven prothese waarschijnlijk verbeteren. Er kan op basis van de literatuur geen uitspraak worden gedaan over de aard, intensiteit of duur van de interventie. Deze moet naar de mening van de werkgroep worden bepaald in samenhang met de doelen en voorkeuren van de patiënt en het behandelteam.

Aanbeveling-2

Er kan op basis van de beperkte beschikbare literatuur geen goed onderscheid worden gemaakt tussen de effecten van de interventie als onderdeel van de prothese verstrekking en als een op zichzelf staande interventie voor mensen met een hulpvraag met betrekking tot hun loopvaardigheid.

Op basis van de gevonden resultaten stelt de werkgroep dat looptraining ook als zelfstandige interventie kan worden overwogen voor loopproblemen van mensen met een beenprothese die gemotiveerd zijn om te trainen. De kosten van een dergelijke interventie en het risico op adverse events zijn (relatief) laag.

Fabrikanten van (been) prothesen: deze lijst is zeker niet volledig maar er zijn ook leveranciers die prothesen inkopen en onder hun eigen naam verkopen (Me Too modellen)

www.ottobock.com
www.ossur.com
www.fillauer.com
https://www.college-park.com/
www.proteor.com
www.willowwood.com
www.blatchfordmobility.com
www.streifeneder.com
www.exoneo.eu
www.lindhextend.com
www.axilesbionics.com
www.revivalbionics.com
www.rbionics.com

Direct naar

Federatie Medisch Specialisten